III. Dny fyzioterapie - zdraví a pohybová aktivita

REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ: Pasivní účastníci

Pole označená znakem * (asterix) jsou pro odeslání formuláře povinná!

Údaje o účastníkovi

Instituce: *
Jméno: *
Příjmení: *
Titul:
Funkce:
Ulice: *
Město: *
PSČ: *
Telefon:
Fax:
Email: *
IČ/RČ: *
DIČ:

Na tuto emailovou adresu obdržíte potvrzení o registraci.

Kongresové poplatky

Registrační poplatek : *	Lékaři: Kč 1190,- vč. 20 % DPH NLZP: Kč 990,- vč. 20 % DPH
Oběd dne 23.9.2011: 230,- Kč
Oběd dne 24.9.2011: 230,- Kč
Číslo účtu plátce:
Součet ceny:

Fakturační adresa

Fakturační adresa není shodná:
Instituce: *
Ulice: *
Město: *
PSČ: *
IČ/RČ: *
DIČ: *

Kongresové akce

Společenský večer 23.9.2011